枣政发〔2014〕10号
各区（市）人民政府，枣庄高新区管委会，市政府各部门单位，各大企业：
现将《枣庄市居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
枣庄市人民政府
2014年8月29日
枣庄市居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为建立城乡一体的基本医疗保险制度，保障居民基本医疗保险需求，根据《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕31号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民、本市行政区域内的各类全日制高等学校（含民办高校、技师学院）和中等职业学校的非本市户籍学生。
第三条 居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则：
（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；
（二）坚持互助共济，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；
（三）坚持个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应；
（四）实行市级统筹，统一政策，分级经办，相互衔接，协调发展；
（五）坚持以收定支，收支平衡，略有结余。
第四条 居民基本医疗保险实行市级统筹。全市范围内统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。
第五条 人力资源社会保障部门是居民基本医疗保险的行政管理部门，负责居民基本医疗保险的政策制定、指导协调和监督管理工作；其所属的医疗保险经办机构负责具体工作。
各区（市）人民政府负责辖区内居民基本医疗保险的组织实施工作；乡镇人民政府（街道办事处）负责居民基本医疗保险的政策宣传、参保登记、材料审核及保险费收缴等工作。
发改、教育、公安、监察、民政、财政、卫生计生、审计、食品药品监管、物价、残联等有关部门按照各自职责，加强协调配合，共同做好居民基本医疗保险工作。
第六条 各级人民政府应加强医疗保险经办机构能力建设、基层人力资源社会保障平台建设和基层医疗服务机构建设。
第七条 居民基本医疗保险工作所需办公经费，列入同级财政预算，不得从医疗保险基金中提取。
第二章 基金筹集
第八条 居民基本医疗保险基金由以下各项构成：
（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）各级政府补助资金；
（三）社会捐助资金；
（四）基金利息收入；
（五）依法筹措的其他资金。
第九条 居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年100元。城乡最低生活保障对象、农村五保供养对象、重度残疾人以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，个人缴费部分由参保地区（市）政府按规定予以代缴。
第十条 市、区（市）财政要将政府补助资金纳入年度预算安排，并确保及时、足额划拨到位。在省级财政补助后，市级财政对区（市）级补助办法，由市财政部门会同市人力资源社会保障部门制定。
第十一条 城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户有结余的，可用于为其家庭成员参加居民基本医疗保险缴费。鼓励村（居）委会对居民参保缴费给予资助。有条件的用人单位可对本单位职工供养的直系亲属参保缴费给予资助。鼓励对居民基本医疗保险基金给予赞助，单位用于个人缴费补助资金和赞助资金执行国家规定的税收鼓励政策。
第十二条 居民基本医疗保险费按照以下方式收缴：
（一）在校学生、托幼机构在册儿童的居民基本医疗保险费，由所在学校、托幼机构负责代收；
（二）其他参保人员的居民基本医疗保险费以家庭为单位，由户籍所在地或者居住地的乡镇人民政府（街道办事处）负责代收代缴。
（三）居民医疗保险经办机构可委托金融机构代扣代缴居民基本医疗保险费。
第十三条 各代收单位应当及时向居民医疗保险经办机构移交居民基本医疗保险费，不得截留、挪用。
第十四条 居民基本医疗保险费按年缴纳，在每年12月31日前缴纳下年度居民基本医疗保险费。每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期。超过集中参保缴费期参保缴费的，需全额缴纳包括政府补助资金在内的居民基本医疗保险费，且缴费满30日后方可享受居民基本医疗保险待遇。
未按时参保期间或参保后中断缴费期间发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。
第十五条 新生儿参加医疗保险按以下办法参保：
（一）新生儿可到其具有我市户籍且参加了我市基本医疗保险的父母任一方户籍所在地参加居民基本医疗保险。
（二）新生儿可在出生当年参保享受待遇，当年不参保的，也可从下年度开始参保享受待遇。
（三）出生当年参保的新生儿在出生后6个月内持相关材料办理参保登记缴费手续的，新生儿落地参保自出生之日起享受待遇。超过6个月未办理参保登记缴费手续的，不再按新生儿参保办法办理有关手续。
第十六条 居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险、调离本市或者死亡的，居民基本医疗保险关系自动终止，已缴纳的医疗保险费按有关规定不予退还。
第三章 医疗保险待遇
第十七条 在一个年度内，居民基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额为15万元，居民大病保险的最高支付限额为20万元，合计35万元。居民大病保险按省统一规定执行。
第十八条 参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，在一个年度内首次住院的，设置起付标准，一、二、三级医院的起付标准分别为200、300、500元。在一级定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）住院治疗，每次住院均扣除住院起付线；在二、三级定点医疗机构住院治疗的，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。
第十九条 参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，根据医院的不同等级确定相应的报销比例，在一、二、三级医院发生的医疗费用，统筹基金分别按80%、70%、55%的比例报销。对连续缴费的参保人员，每满1年报销比例增加1%，最高增加5%。对中断缴费2年以上的参保人员，报销比例按首次参保计算。
第二十条 参保人员患门诊慢性病需在门诊长期治疗的，发生的门诊医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。具体办法由市人力资源社会保障部门会同有关部门制定。
普通门诊统筹资金从居民基本医疗保险基金划拨，原则上不超过居民基本医疗保险基金总额的15%，单独核算、单独管理。
第二十一条 原则上城镇居民个人选择1家社区卫生服务机构作为门诊定点医疗机构，农村居民个人选择1家乡镇卫生院、1家村卫生室作为门诊定点医疗机构。
在门诊定点医疗机构发生的、符合支付范围的普通门诊费用，按50%的比例支付。实行基本药物制度的门诊定点医疗机构的一般诊疗费按80%比例支付。门诊不设起付线，每人每年最高支付200元，超支不补，结余不结转。
第二十二条 参保人员因意外伤害发生的无责任人的门诊急诊医疗费用，经医疗保险经办机构调查核实后，符合统筹基金支付范围的医疗费用在起付标准（300元）以上部分据实支付，最高支付600元。
第二十三条 参保人员未享受生育保险补助且符合人口计生政策规定的生育费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额补助。男女双方均参加居民基本医疗保险的，顺产补助800元，剖宫产补助1500元；单方参保的，补助标准减半。
第二十四条 实行基层首诊制，探索双向转诊制。各区（市）要确定本地转诊转院首诊定点医疗机构，经市级医疗保险经办机构复核后向社会公布。引导参保人员到基层医疗卫生机构就医，基本实现小病就医在基层、大病就医不出区（市）。对未执行首诊就医管理规定的参保人员，医药费按规定报销比例的60%给予报销。
第二十五条 参保人员因患急、危病症经门诊治疗后住院的，住院前3天内门诊医疗费用可并入住院费用；经门诊抢救无效死亡的，其医疗费用按住院的规定支付。急、危病人因病情需要在本市非定点医疗机构诊疗的，须在3日内告知参保地医疗保险经办机构。病情允许后，应转到定点医疗机构治疗。逾期不告知或经查不属急、危病人的，按规定报销比例的60%给予报销。
第二十六条 批准转外地或在外地急诊住院治疗的医疗费用，符合规定的个人先负担10%后，再按规定报销；未办理转诊转院手续的，按规定报销比例的60%给予报销。在外地住院治疗的医疗费用报销标准统一按照市内三级医院住院报销标准执行。通过省异地就医结算平台联网结算的，按省统一规定执行。
第二十七条 下列医疗费用不纳入居民基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）其他不符合居民基本医疗保险规定支付范围的。
第四章 医疗保险服务管理
第二十八条 居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和服务设施项目范围，按照省统一规定执行。超出目录范围的费用，居民基本医疗保险基金不予支付。
第二十九条 居民基本医疗保险实行定点医疗管理。市人力资源社会保障部门负责全市医疗机构的医疗保险定点资格审批。
市医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内确定定点医疗机构。
各级医疗保险经办机构与本行政区域内的医疗保险定点医疗机构签订服务协议，明确各自的权利和义务，加强协议管理。
第三十条 参保人员持社会保障卡、个人身份证明到定点医疗机构就医实行即时结算，发生的应当由居民基本医疗保险基金支付的费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。建立居民基本医疗保险市级结算平台，逐步将二级以上（含二级）定点医疗机构纳入结算平台管理。
第三十一条 定点医疗机构应当建立完善居民基本医疗保险内部管理制度，严格执行居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好内部管理工作。
第三十二条 加强居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束，严格控制医疗费用不合理增长，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。鼓励医疗保险经办机构与定点医疗机构开展谈判协商，建立风险分担和激励约束机制，合理控制医疗费用。
第三十三条 市人力资源社会保障部门要建立全市统一的居民基本医疗保险信息管理系统，完善系统服务功能，提高经办服务效率和质量。
第三十四条 鼓励采取政府购买服务的方式，委托有资质的商业保险机构参与经办服务。
第五章 基金管理和监督
第三十五条 居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第三十六条 居民基本医疗保险基金实行市级统筹,建立调剂金制度。各区（市）按居民基本医疗保险征缴收入20%比例上解市级调剂金。
第三十七条 对按时完成收入计划和足额上解调剂金的区（市），其计划征缴与计划支出的差额，由市统筹解决。对未完成基金征缴计划的减收部分和超出支出计划的增支部分，由区（市）自行解决。
第三十八条 居民基本医疗保险基金按照国家规定免征各种税费；按照社会保险基金优惠利率计息，利息收入并入居民基本医疗保险基金。
第三十九条 市、区（市）应当建立完善社会保险监督委员会，掌握、分析医疗保险基金的收支、管理和运行情况，对居民基本医疗保险工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。
人力资源社会保障部门负责对医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行监督检查。财政、审计部门按照各自职责，对居民基本医疗保险基金的收支、管理和运营等情况实施监督。
第四十条 医疗保险经办机构负责医疗保险基金预决算草案的编制、基金的筹集和会计核算，以及医疗保险费用的结算支付等工作。
医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强医疗保险基金收支管理，并接受人力资源社会保障、财政、审计等部门的监督检查。
第四十一条 设立市居民基本医疗保险咨询专家委员会，实行医疗重大问题专家咨询、评估制度。
第四十二条 参保人员、定点医疗机构、人力资源社会保障部门工作人员违反本办法规定的，依据有关法律法规政策规定承担相应的责任。
第六章 附则
第四十三条 居民基本医疗保险的筹资标准和待遇水平，根据我市经济社会发展、居民收入和医疗服务水平的变化作相应调整。调整工作由市人力资源社会保障部门会同财政等部门提出意见，报市政府批准后实施。
第四十四条 本办法自2015年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日。原城镇居民基本医疗保险和原新型农村合作医疗规定与本办法不一致的，按照本办法执行。
