行政复议申请书（模板）
申请人：姓名 性别 年龄 民族
住址 。（法人或其他组织名称 住址 法定代表人或者主要负责人姓名 ）
委托代理人：姓名 住址
被申请人：
地址
法定代表人：姓名 职务
行政复议请求：
事实和理由：
此致
（行政复议机关）
申请人：
年 月 日
